Name des Kindes:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Kind besucht Kindergarten?

Kind besucht Schule?

Wichtige Hinweise (z.B. Krankheiten, Allergien, etc):

Name des Seminarteilnehmenden:

Straße:

PLZ und Ort:

Telefon:

E-Mail:

Ansprechpartner(in) bei Notfällen (Name und Tefefon):

Angaben zum Seminar (Bezeichnung, Seminarnummer, Termin):

Kinderbetreuung wird gewünscht von - bis (bitte Zeitraum angeben):